TY  -  JOUR
AU  -  Vella, Gaspare
T1  -  Aspetti clinici dell'incontro con il paziente psichiatrico
PY  -  2000
Y1  -  2000-07-01
DO  -  10.1722/2774.28182
JO  -  Nóos
JA  -  Noos
VL  -  6
IS  -  3
PB  -  Il Pensiero Scientifico Editore
Y2  -  2026/04/29
UR  -  http://dx.doi.org/10.1722/2774.28182
N2  -  1.  I fenomeni, i sintomi, i segni-indice di una patologia mentale, quelli riconosciuti come tali dalla comunità scientifica, dallo stereotipo culturale corrente, diffuso dai mass media, così considerati dal paziente e/o dai suoi familiari e/o dagli organi di controllo sociale, sanitario, civile, penale o amministrativo, questi fenomeni-sintomi sono la prima occasione e ragione di incontro clinico con il paziente, tale o supposto tale, quale che sia l'etichetta professionale che legittima questo incontro (psichiatra, psicologo, psicoterapeuta, psicofarmacoterapeuta) che, sempre e in ogni caso, richiede una competenza psicopatologica dell'operatore. 2. Ai fatti subbiettivi dell'esperienza vissuta si contrappongono, come obbiettivi, tutti gli altri fatti. Per poter cogliere questi reperti obbiettivi è necessaria la valutazione delle prestazioni, l'osservazione somatica, la comprensione dell'espressione, dell'azione e delle opere, vale a dire del comportamento. Per comportamento di un organismo (individuo compreso) possiamo intendere una sequenza di azioni e reazioni conseguenti a stimoli interni o esterni. Questa sequenza è situata sempre nelle coordinate dello spazio e del tempo, ed è direttamente osservabile da un osservatore capace di coglierla. Se ciascun elemento della sequenza, pur diverso dagli altri elementi, ha con gli altri elementi una caratteristica comune, si può parlare, allora, di stile di comportamento. 3. I fatti sono gli accadimenti, sono ciò che accade o è accaduto, nello spazio e nel tempo, la cui fatticità è riconosciuta, inequivocabilmente, da tutti coloro che ne vengono a conoscenza. Sono fatti, ad esempio, tutti i data: i dati anagrafici, quelli relativi all'età, al sesso, all'etnia, alla somministrazione dei farmaci, ai ricoveri, e così via. I fatti si susseguono e sono legati tra loro dalle leggi che regolano il rapporto, in sé necessario ed inequivocabile, tra causa ed effetto. Questo metodo di conoscenza è proprio della formazione medica, ed è evidente nella raccolta dei dati anamnestici, nel ragionamento clinico (diagnostico e terapeutico) e nella dimostrazione scientifica. Dalla conoscenza dei sintomi-effetto si risale (quando si può) alla eziologia-causa. La ratio ideale di ogni terapia somatica è quella di rimuovere la causa patogena o, quanto meno, diminuirne il potenziale. I fatti si possono dimenticare o mentire, ma non possono essere negati o cancellati nella loro fatticità. Vi sono fatti presunti, che in realtà non sono mai accaduti; ma i giudizi ad essi relativi sono formulati dal soggetto, ragionevolmente o passionalmente, come se quei fatti fossero realmente accaduti. Salvo ricredersi. Se nella abituale e fisiologica catena di fatti, collegati dalla relazione di causa ed effetto, si inserisce una causa nuova ed abnorme che incide sulla vita psichica, allora si realizza un fatto nuovo, che cambia il modo di essere del vissuto. Si verifica: 1) una discontinuità nel corso storico-biografico dell'individuo; 2) una rottura della continuità tematica propria del soggetto; un modo diverso di vivere gli elementi del vissuto da parte del soggetto. Egli non è più capace di collegarli tra loro e integrarli al suo sé, li vive come altro a sé, estranei; l'osservatore giudica incomprensibili i nuovi fatti psichici scollegati dalla trama motivazionale. 4.  Gli eventi sono costituiti dai significati - individuali, diadici, triadici, familiari, gruppali, sistemici - che vengono attribuiti ai fatti. Per cui, tutti gli eventi sono legati a fatti (veri o presunti) e non esiste fatto che, essendo conosciuto, non venga evenientizzato, non divenga evento. I significati attribuiti agli eventi sono tra loro legati, nella mente del soggetto, dalla catena motivazionale ancorata alla storia, personale e gruppale. 5.  I significati sono, dal soggetto, strutturati in temi. L'attività tematizzante del soggetto è il progetto dell'ente. Così si esprime Heidegger: «Il progetto scientifico dell'ente che in qualche modo incontriamo sempre, ci fa comprendere esplicitamente il modo di essere che è proprio di esso e apre così la via alle modalità possibili del puro scoprimento dell'ente intramondano. L'unità di un simile progetto di cui fanno parte l'articolazione della comprensione dell'essere, la conseguente delimitazione dell'ambito materiale e la delineazione della concettualità adeguata all'ente, noi la  designiamo col termine tematizzazione. Essa mira alla esibizione dell'ente incontrato dentro il mondo, siffatta che l'ente si "getti contro" il puro scoprimento, cioè possa divenire oggetto. La tematizzazione oggettivizza. Essa non "pone" l'oggetto, ma lo lascia essere in modo tale per cui diviene analizzabile e determinabile "oggettivamente". L'esser-presso oggettivante, la semplice-presenza intramondana, prende il carattere di una presentazione particolare. Essa si distingue dal presente della visione ambientale preveggente, prima di tutto perché lo scoprire proprio della scienza si aspetta esclusivamente la scoperta della semplice-presenza. Questa aspettazione della scoperta si fonda esistentivamente in una decisione dell'Esserci mediante la quale esso si progetta nel poter-essere nella "verità". Questo progetto è possibile perché l'essere-nella-verità costituisce una determinazione dell'esistenza dell'Esserci. Non è il caso di indagare ulteriormente l'originarsi della scienza dall'esistenza autentica. Basti ora aver compreso che e come la tematizzazione dell'ente intramondano ha come suo presupposto la costituzione fondamentale dell'Esserci, l'essere-nel-mondo. Perché la tematizzazione della semplice-presenza, cioè il progetto scientifico della natura sia possibile, l'esserci deve trascendere l'ente tematizzato. La trascendenza non consiste nell'oggettivazione, ma questa presuppone quella. Ma se la tematizzazione della semplice-presenza intramondana non è che una trasformazione del prendersi cura scoprente ambientalmente, già alla base del "pratico" esser-presso l'utilizzabile deve trovarsi una trascendenza dell'"Esserci". L'analisi fenomenica dei temi, nel contesto della relazione medico-paziente, è una fonte di informazione preziosissima quale che sia il credo, il pre-giudizio, l'epistemologia dello psichiatra. Potrebbe e dovrebbe essere un'area di studio comune e di informazione reciproca tra gli studiosi. Il tema ha caratteri formali: _ staticità iterativa; _ flessibilità, in rapporto a:  • conservata mobilità associativa del Paziente;  • risposta endogena a effetti farmacologici;  • risposta psicoreattiva a stimoli psicogeni;   - intrapsichici;   - relazionali;   - situazionali; _ invasività dello stato di coscienza:  • olotimia;  • presa di distanza;  • dominio e controllo del tema; _ risonanza emotiva affettiva:  • congrua;  • incongrua; _ ciclo vitale:  • infanzia;  • adolescenza/pubertà;  • maturità;  • senio. Tema: i caratteri formali _ persistono: normali esistenziali; _ evolvono:   • dinamica;  • ciclo vitale; _ spariscono:   • endogeno;  • dinamico;  • ciclo vitale; _ in rapporto al tempo, alla storia:  • del passato:    - nevrosi;   - normalità;  • presente:    - preoccupazioni;   - conflitti;  • futuro:    - evoluzione;   - dinamica;   - ciclo vitale;   - possibilità del futuro: ritiro dell'endogeno; _ totalizzante. 6.  STRUTTURA DELLA MOTIVAZIONE Causa-stimolo  fisico/psichico: _ Conscio; _ Inconscio.  • Si soggettivizza in forma di bisogno;  • rappresentazione dell'oggetto satisfattorio;  • desiderio dell'oggetto satisfattorio;  • movimento verso l'oggetto satisfattorio; • raggiungimento dell'oggetto satisfattorio _ quiete sino al ritorno del bisogno; • non raggiungimento dell'oggetto satisfattorio _ mantenimento della tensione e del movimento. PREDICATI (CARATTERI FORMALI) DELLA MOTIVAZIONE: _ Relazione di significato che connette le varie parti della struttura motivazionale; _ unità tematica di significato; _ comprensibilità dei significati; _ interesse; _ valore; _ teleonomia; _ strategia; _ piacere del possesso (mio) al raggiungimento del fine; _ connessione con l'apprendimento attraverso l'elaborazione dell'esperienza; _ congruità (tra la sorgente, i mezzi da usare e lo scopo da raggiungere); _ coerenza comportamentale idonea a raggiungere lo scopo. Tra le caratteristiche della motivazione, ve ne sono alcune che sono sì obbiettive, ma che si riferiscono a qualcosa, meglio a qualcuno che, per la sua stessa essenza, obbiettivo, come inerente all'oggetto, non può essere. Intendo riferirmi all'interesse, all'intenzionalità, al valore, alla teleonomia, alla strategia, al piacere personale. È chiaro che tutti gli aspetti fenomenici della motivazione sono espressione di attività egoiche; in particolare il desiderio, l'interesse, l'intenzionalità, il valore, la teleonomia, la strategia, il piacere personale del raggiungimento del fine. La relazione motivata, tra due soggetti, è una relazione dell'incontro tra questi aspetti personali, con l'implicito, imponderabile e rischioso, della partecipazione o non partecipazione, accettazione o rifiuto, condivisione o non condivisione, alleanza o conflittualità, progetto comune o separazione. In ogni caso, con la fatica, per i membri della relazione, di dover far fronte alle reciproche resistenze. Tale è anche la relazione diagnostica e, ancor più, terapeutica intersoggettiva, nell'incontro clinico, quando sono in gioco le motivazioni, nell'ordine dei fenomeni relazionali. L'entità che non può essere "cosa", un qualcosa, è un qualcuno: il soggetto. La struttura e la dinamica dei significati psico-ideo-genetici non dipendono solo dalla motivazione. Essi dipendono anche da fattori causali di ordine somatico, quali, ad esempio, il temperamento, le funzioni neuropsichiche, le patologie somatiche, specie quelle neuro-psichiche, le tappe del ciclo vitale endogeneticamente determinate. Ma questa dipendenza non è di grado tale da impedire lo svolgersi della dinamica motivazionale. Quando ciò accade, nella patologia, emerge allora l'ordine dell'endogeno e dello psico-organico. Una cosa è la conoscenza, la riflessione e l'acquisizione, la personalizzazione di parametri di riferimento al metodo dell'incontro con il paziente psichiatrico, ed altra cosa sono le tecniche che fanno riferimento a procedure standardizzate come quelle di laboratorio, compreso il laboratorio dei reattivi mentali. 7.  La fenomenologia ha il compito di rendere presenti ed evidenti, di per sé, gli stati d'animo che i malati sperimentano (erleben) realmente, osservarli nei loro rapporti di affinità, delimitarli e distinguerli il più nettamente possibile e dar loro denominazioni precise. La riduzione fenomenologica è la decisione di non interessarsi più alle realtà naturali, in se stesse considerate come oggetti, per consacrarsi esclusivamente alla descrizione dei diversi atti attraverso i quali questi oggetti sono percepiti, immaginati, giudicati, patiti, vissuti da me soggetto. La fenomenologia domanda il passaggio dal reale al possibile e dal fatto all'essenza o eìdos: il clinico vede male in che cosa le connessioni d'essenza differiscono dalle connessioni di struttura che gli sono familiari e non  accetta granché la radicalità della distinzione tra sorgente e genesi eidetica e genesi fattuale. La fenomenologia non pretende di spiegare (erklären), ma di chiarire (klären) l'esperienza psichiatrica, vale a dire renderla trasparente quanto all'essenza, per quanto riguarda ciò che lo psichiatra sa da sempre, ma non sa necessariamente di sapere. Non si tratta dell'esperienza di stati di fatto nuovi, ma di esperienze nuove, sopra e dentro ciò che è, da sempre, già oggetto di esperienza. Si tratta qui di un cammino puramente descrittivo che non apporta, fondamentalmente, niente di nuovo. La struttura eidetica che il cammino fenomenologico apporta non è causa dei fatti psicopatologici. Essa mostra semplicemente quello che li rende possibili, ed è in questo senso che è un'esperienza aprioristica, non di ciò che è l'oggetto dell'esperienza, ma di come il soggetto è, del suo modo di essere, in quella esperienza. Norma statistica e norma ideale sono esteriori al vissuto fenomenologico e la fenomenologia declina ogni competenza alla valutazione di un vissuto. 8. Il soggetto è l'ente capace di cosciente autonomia nell'attività (= iniziativa), di pensiero, di azioni, di rapporti con il mondo degli oggetti e con altri soggetti, essendo parte attiva di tali rapporti (e non parte passiva, come un oggetto), vivendo i suoi atti di coscienza come appartenenti a se stesso. Nello stato della sua coscienza, il soggetto può sempre obbiettivare, con un atto di coscienza, una parte del suo essere complesso, sia pure con una sua  diversa partecipazione agli atti, in relazione a diversi fattori, congiuntivi e disgiuntivi di questa partecipazione; fattori fisiologici e fattori patologici, dall'interesse personale al sentimento di estraneità o di imposizione, come può avvenire, ad esempio, nella depersonalizzazione, nell'ossessione, nel delirio schizofrenico. Naturalmente, il corpo, nella classica distinzione del suo vissuto tra «corpo che sono» (Leib) e «corpo che ho» (Körper), è tra le prime, se non la prima, esperienza obbiettivabile. L'essere di colui che è percepito non viene posto-di fronte (Gegen-stand, ob-jectum) al soggetto, ma da questi è appropriato come "evento" della sua stessa vita e così conosciuto. In questo modo è possibile "comprendere" la vera essenza dell'altro senza ricorrere a quelle scomposizioni riduttive proprie di tutte le scienze che guardano "dall'esterno" i loro fenomeni. Nel suo "essere evento", l'evento finisce per essere evento del soggetto perché «il suo essere per noi è inseparabile da ciò che in esso è per noi presente». Così, attraverso l'apprensione, il soggetto fa suo l'oggetto appreso, lo interiorizza, facendolo vivo, cioè lo fa vivere di una vita congiunta alla sua stessa vita di soggetto. Diventa parte della sua esperienza interiore (vissuto) ed elemento strutturale della sua struttura di soggetto, correlato ad altri oggetti interiorizzati dalla connessione di significato. Soggettività e soggettivo ineriscono, ovviamente, al soggetto e si riferiscono alla caratteristica che hanno i fenomeni psichici, in quanto fenomeni di coscienza, di essere riferiti dal soggetto a sé stesso, di chiamarli "miei", perché vissuti come a lui stesso appartenenti. Con altro significato, contrapposto ad oggettività e oggettivo, soggettivo e, ancor più, soggettività, può voler dire apparente (di contro a reale),  illusorio (di contro a veritiero), deficiente (di contro a sufficiente), manchevole (di contro a completo). 9.  L'oggetto è il termine di una qualsiasi operazione, attiva o passiva, pratica, conoscitiva o linguistica. Il significato della parola è generalissimo e corrisponde al significato di cosa. Tra soggetto e oggetto non c'è né scissione né contrapposizione: c'è distinzione.  L'oggetto è tale solo se provvisto di una particolare validità: ad esempio, se è "reale" o "esterno" o "indipendente", ecc. «L'oggetto di una potenza, o di un abito, è propriamente ciò  sotto la cui ragione (ratio) è compreso tutto ciò che si riferisce alla potenza o all'abito in questione. Per esempio, l'uomo e la pietra si riferiscono alla vista in quanto sono colorati: ciò  che è colorato è dunque l'oggetto proprio della vista». L'oggetto può essere considerato come un dato (come fanno abitualmente gli empiristi) o come un problema; ma può essere l'una e l'altra cosa solo se viene considerato come il termine o il limite dell'attività conoscitiva. Oggetto può essere considerato ciò che la cosa in sé è, indipendentemente dal suo rapporto con l'uomo, per il quale è un oggetto di conoscenza. Il pensiero oggettivante è quella forma di pensiero che tende a trasformare il soggettivo (qualcosa del soggettivo) in forma oggettiva. Di per sé non sarebbe né erroneo né patogeno (in senso etico e in senso psicologico); a meno che non pretenda di trasformare quel che del soggetto non può esser trasformato in oggetto e, tanto meno, pretenda di trasformare il soggetto stesso in oggetto. Il soggetto che, per la sua essenza e nella sua essenza, non è neanche trasformabile. 10.  L'osservazione del campo fenomenico, strutturato come insieme, ineludibilmente porta l'osservatore alla conoscenza di due dimensioni, distinte nel modo di osservare e nelle conclusioni che ne derivano, ma coesistenti: la dimensione status, del presente, della sincronia dei fenomeni, e la dimensione del decorso, della storia, della diacronia del campo fenomenico. Ambedue le dimensioni sono necessarie per la diagnosi e la terapia. Il clinico deve continuamente allenare la sua mente a cogliere, dal paziente e nel paziente, nel  suo incontro con lui, le modalità di strutturazione attuale dei sintomi psicopatologici ed il possibile rapporto con precedenti strutture, psicologiche o psicopatologiche, derivabile dalla raccolta dei dati riferibili all'anamnesi, alla storia, ai fatti e agli eventi. I fenomeni psicologici e psicopatologici, che si susseguono nel flusso della coscienza, in forma di vissuti, e che si esprimono in forme e stili di comportamento, si susseguono secondo un ordine ed una struttura. A prescindere dal contesto in cui può essere applicato, il concetto di gerarchia significa un complesso di entità e di correlate attività, tra loro ordinate secondo il principio della sub-ordinazione e della  super-ordinazione, nell'ambito di un ordine, che tutte le include. Intendiamo per ordine una qualsiasi relazione tra due o più entità, un insieme di entità, che può essere espresso con una regola. Una disposizione reciproca delle parti di un tutto, che tende ad un fine comune, alle parti ed al tutto. I concetti di ordine e di struttura sono molto simili. Ambedue implicano i concetti di insieme, di totalità, di disposizione volta ad un fine, di reciproca dipendenza degli elementi che li costituiscono, entrando in relazione tra loro tramite le differenze che singolarmente li caratterizzano.  A questi significati comuni la struttura aggiunge il significato di sistema, di sistema dinamico, nel caso dei fenomeni psicologici e psicopatologici, con tutte le proprietà dei sistemi. Per struttura intendiamo una totalità, un insieme di elementi che reciprocamente si condizionano, in reciproca dipendenza; che si costituiscono e si rendono coglibili tramite le loro relazioni statiche o dinamiche; relazioni che in tanto sono possibili in quanto gli elementi entrano in relazione tramite ciò che li differenzia, quella differenza che costituisce forza di reciproca attrazione, verso un fine, comune a tutti gli elementi della struttura. L'analisi di una qualsiasi struttura porta a conoscere la sostanza, l'origine, la storia e il fine di quella struttura perché tutti questi elementi sono scritti nella struttura. L'unitarietà, la caratterizzazione, la specificità, l'originalità di un insieme, di una totalità sono date dalla qualità emergente, da quella qualità cioè che non è posseduta dai singoli elementi dell'insieme, ma che emerge e si coglie dall'insieme quando l'insieme si è costituito. Le caratteristiche di un fenomeno, le quali fan sì che quel fenomeno sia descrivibile e identificabile, sono entità obbiettive; possono essere complete o incomplete, vere o false; sono comunque obbiettive, vale a dire valide egualmente per tutti. In una entità complessa, come l'uomo, possono manifestarsi fenomeni indicativi di una coesistenza di ordini e strutture diversi, collegati tra loro da una gerarchia che li subordina l'uno all'altro secondo una trascendenza, in un meta ordine che tutti li include pur rispettando le leggi che regolano ciascun ordine. 11.  Trascendenza significa oltrepassamento (Überstieg). È trascendente (cioè, trascende) ciò che compie l'oltrepassamento, ciò che si mantiene nell'oltrepassare. Si tratta di un evento che è proprio di un ente. La trascendenza significa qualcosa che è proprio dell'esserci umano, non però come un suo comportamento possibile fra altri, talvolta attuato, talvolta no, ma come costituzione fondamentale di questo ente che precede qualsiasi comportamento. Se vogliamo chiamare "soggetto" l'ente che noi stessi sempre siamo e che noi comprendiamo in termini di "esserci", allora possiamo dire che la trascendenza designa l'essenza del soggetto e che è la struttura fondamentale della soggettività. ...Esser-soggetto significa esser quell'ente che esiste nella trascendenza e come trascendenza. D'altra parte, neanche gli oggetti, cioè gli enti oggettivati, costituiscono ciò verso cui l'oltrepassamento ha luogo. Ciò che viene oltrepassato è proprio e solamente l'ente stesso, e precisamente qualsiasi ente che può essere o venire svelato all'esserci, e quindi anche e proprio quell'ente che "esso stesso" è in quanto esiste. Ciò rispetto a cui l'esserci, come tale, trascende, noi lo chiamiamo il mondo, e determiniamo ora la trascendenza come essere-nel-mondo. Il mondo è costitutivo della struttura unitaria della trascendenza; in quanto fa parte di essa, diciamo che il concetto di mondo è trascendentale. Intendo, per trascendenza naturale, il naturale superamento del limite di un ordine di significati ed il passaggio ad un nuovo ordine di significati che include il precedente. Così, ad esempio, la mano è composta da diversi elementi anatomici: la pelle, le aponeurosi, i muscoli, i tendini, le articolazioni, i vasi, i nervi. Ciascuno di questi elementi fa parte di un sistema anatomico di elementi simili (il sistema vascolare, nervoso, e così via). Ma quando la mano, così composta, diventa arto-mano, allora, in quanto mano, entra in un altro ordine di significati: quello del movimento, con tutte le sue caratteristiche: lento, veloce, intenzionale, non intenzionale, e così via.  Ciascuna di queste caratteristiche, in sé considerate, nulla ha a che fare con gli originari elementi anatomici costitutivi della mano, che hanno preceduto il movimento il quale in esse ha le sue radici. Così il pene e la vagina rimandano al maschio ed alla femmina; i quali rimandano all'uomo e alla donna, i quali rimandano alla moglie  e al marito, i quali rimandano al padre e alla madre; i quali rimandano ad ulteriori  meta-livelli concettuali quali la sub-ordinazione; la reciprocità; la differenza; la parità nelle opportunità, i diritti e i doveri. Questa trascendenza, intesa come passaggio da un ordine di significato ad un altro ordine che include il precedente, la si osserva nel decorso di una terapia efficace, sia psicofarmacologica che psicoterapeutica. Questo fenomeno è chiaro ed evidente quando un timolettico, qualsiasi timolettico, è efficace in una grave depressione olotimica. Il primo segno di questa efficacia è dato dal ricomparire dell'attività, come iniziativa, nel senso più lato di attività mentale (aumento della mobilità associativa), o attività motoria (progressiva scomparsa dell'inerzia). All'inizio di questo fenomeno il paziente non ne è cosciente (mentre l'osservatore può rendersene conto) e non esperisce nessun vissuto di miglioramento delle sue condizioni cliniche. Continuando l'efficacia timolettica, aumenta l'area dell'attività mentale e fisica e il paziente può cominciare a dire di sentirsi meglio. In una fase successiva, se il paziente è accudito in un contesto di assistenza particolarmente sollecito e attento alle motivazioni, come succede con i giovani (specializzandi e specializzande), il paziente comincia a parlare dei suoi problemi, delle sue preoccupazioni, dei suoi crucci personali, familiari e ambientali. Il vissuto coinvolge allora tematiche strutturate dall'Io del paziente, secondo le sue motivazioni, molto spesso fonte di conflitto all'interno delle relazioni familiari o di quelle dell'ambiente di lavoro. Si passa, così, dall'ordine della causalità endogena all'ordine della motivazione personale, ancorata all'esperienza storica, sostanza della dinamica egoica, al vissuto più vicino al sé. 12.  Il sintomo è anch'esso un fenomeno, un segno manifesto, un segno-indice di qualcos'altro non manifesto, che dal sintomo è indicato velatamente (non direttamente), che fa parte di un'altra realtà: insieme, ordine, struttura, prassi, processo. La parola sun, come avverbio vuol dire: insieme, in uno, nello stesso tempo; come preposizione, vuol dire con; in composizione, indica compagnia, simultaneità, coesistenza, eguaglianza, completezza d'azione. Il sintomo può essere la manifestazione di una patologia come alterazione di struttura e funzione di un determinato organo od apparato, ma può essere anche la manifestazione di un processo riparativo di quella medesima alterazione o di un'altra. Il sintomo va anzitutto definito e riconosciuto di per se stesso, secondo le caratteristiche che lo contraddistinguono, quelle di contenuto e quelle formali. La conoscenza semiologica che si è accumulata nel tempo, nel tempo si mantiene valida, aumenta e si perfeziona in base all'osservazione clinica anche in mancanza di riferimenti eziopatogenici o fisiopatologici: ha un valore suo proprio. Ogni scienza è un'attività sociale; quindi una lingua scientifica deve usare termini comprensibili ad un certo numero di scienziati, se questi vogliono comunicare tra di loro senza equivoci. Un termine che suggerisce una idea erronea perde la sua pericolosità quando viene definito esattamente. Se i sintomi fossero la stessa cosa che i segni linguistici e funzionassero come i segni linguistici potremmo diventare tutti medici con l'aiuto di un buon dizionario. È erroneo e pericoloso: 1. parlare di cose diverse, usando lo stesso termine o vocabolo; 2. parlare di una stessa cosa, usando termini o vocaboli diversi che derivano il loro specifico significato da diversi sistemi o contesti di riferimento; 3. trasportare, da un campo scientifico ad un altro campo scientifico, gli stessi termini credendo che mantengano gli stessi significati che si riferiscono a campi scientifici diversi, senza verificare la validità di questa trasposizione. Così, ad esempio, è erroneo e pericoloso (perché confusivo) parlare e lasciar dire ai mass media di depressione, senza specificare di quale depressione s'intenda: psicogena, endogena, organica, ed a quale capitolo della nosografia appartenga. Il significato della parola sintomo implica sempre una relazione fra (almeno) due fenomeni dello stesso ordine (il sintomo e un altro sintomo che lo precede, lo accompagna o lo segue); o tra (almeno) due ordini di fenomeni (il sintomo e la sua causa o il suo scopo; il sintomo e l'interpretazione o la spiegazione che ne dà l'osservatore, nel corso della relazione diagnostica e/o terapeutica; il sintomo e l'alterazione di struttura e funzione dell'organo o degli organi, cui si riferisce). Sarebbe un errore - e lo è in effetti in molte teorizzazioni psicoterapeutiche - ritenere che ogni sintomo psichiatrico sia una speciale forma di comunicazione. Per esserci una comunicazione, in senso proprio, ci deve essere: un emittente, un ricevente, uno strumento comunicativo (verbale o non verbale), un codice comune all'emittente e al ricevente, e viceversa, secondo i canoni di un determinato codice. Il quale, comunque, come ogni codice, implica un accordo, una convenzione fra emittente e ricevente, nel contesto di una procedura fondata su regole, valide per tutti i partecipanti alla comunicazione. Non tutti i sintomi psicopatologici hanno i caratteri dell'atto comunicativo. Ritenere che li abbiano comporta, da parte dell'osservatore, un'arbitraria e metaforica generalizzazione, che confonde manifestazione con comunicazione, come quando si dice il linguaggio delle cose o il linguaggio del creato. Se il sintomo è comunicazione, e solo in questo caso, la relazione, diagnostica o terapeutica, con il paziente sarà centrata sul significato della comunicazione sintomatica, nel contesto della relazione con il diagnosta e/o terapeuta. Il fatto psicopatologico è anormale in se stesso e senza alcun riferimento alla norma statistica: se tutti gli uomini fossero folli, sarebbero folli e la follia non sarebbe per questo più normale. Si pone così la frontiera tra patologico e umano e non tra patologico e normale. La norma fenomenologica è intrinseca ai fenomeni poiché l'oggetto della psicopatologia non è la semplice divaricazione di comportamento, cioè il comportamento deviante. Non importa quale comportamento sia potenzialmente presente nell'essere umano: quel che caratterizza l'essere sano è che egli può impedire l'autonomizzazione o la persistenza temporale del comportamento  deviante e non l'assenza della sua potenzialità e neanche della sua realizzazione incidente. Il comportamento deviante può essere anormale, ma nella misura in cui colui che lo presenta non può non presentarlo. La norma fenomenologica è quella che scaturisce dalla libertà come possibilità, non nel senso della libertà come licenza o come arbitrio, ma come capacità di rispettare l'essenza delle cose esistenti e di "lasciarcisi andare" nell'equilibrio tra la trascendenza soggettiva e la trascendenza oggettiva: l'esempio contrario evidente è quello del delirante che presume di imporre il suo ordine alle cose, contro la loro natura, ma contemporaneamente le subisce. Se il contenuto della norma dipende dalla società, il fatto che comunque vi sia sempre una norma, l'istanza della norma fa sì che la norma in sé considerata sia universale, perché coincide con l'esigenza di libertà dell'individuo nei confronti del suo stesso comportamento; con un certo margine di variabilità culturale di questa esigenza universale, poiché ciascuna società fissa il limite, anzi fissa i limiti del comportamento che essa reclama dai suoi membri. Questa relativa invarianza della norma fenomenologica è importante perché tanto la psicopatologia, quanto la fenomenologia, mirano ad una descrizione del vissuto e dell'esperienza psichiatrica che sfuggano all'influenza socio-culturale e alla sua relatività. I sintomi psicopatologici non sono mai un fenomeno isolato. Accadono assieme ad altri sintomi (sun-pipto), collegati tra loro da un'unità di significato clinico diagnostico: la sindrome, che è il fondamento della nosografia psichiatrica. Hanno tutti i seguenti caratteri: _ iteratività stereotipa; _ involontarietà; _ inconsapevolezza della causa, da parte del paziente, anche quando v'è coscienza di malattia; _ il paziente mostra un comportamento incongruo, inconcludente e inefficace, rispetto ai problemi esistenziali e relazionali posti dal contenuto dei sintomi e dagli effetti che i sintomi hanno sul contesto ambientale; _ scindono e violano la gerarchia degli ordini che costituiscono l'insieme della persona, ad esempio: un atto impulsivo che sfugge al controllo dell'Io; _ tendono alla regressione, al decadimento della persona, sino alla morte. I sintomi psicopatologici concernono sempre, sia pure in maniera diversa, a seconda della natura della patologia mentale, il vissuto del paziente. Essi sono coglibili, descrivibili e identificabili tramite i segni che costituiscono le manifestazioni-espressioni di questo vissuto: la comunicazione, verbale e non verbale; le manifestazioni-espressioni del vissuto, anche se non hanno valore di comunicazione inter-soggettiva tra paziente, diagnosta o terapeuta, come i sintomi psicorganici (ad esempio della memoria o della coscienza); i temi propri del soggetto, identificativi della sua storia; il comportamento, specie se in forma di stile di comportamento. Il comportamento del paziente ed il comportamento dello psichiatra o dei familiari, reciprocamente reattivo e/o retroattivo attorno al sintomo e al problema esistenziale e familiare posto dal sintomo, sono, in parte, stereotipi e ridondanti e, in parte, flessibili ed autocorrettivi. Le oscillazioni di intensità del sintomo influiscono sui comportamenti a queste oscillazioni correlati: tra lo psichiatra e il paziente, tra il paziente e i suoi familiari, tra i familiari del paziente e lo psichiatra.   Se il paziente, nell'area dei fenomeni considerati sintomatici, tiene conto delle retroazioni significative agli stimoli provocati dai suoi sintomi sulle persone con le quali è in relazione e, in relazione a questi retroazioni, in qualsiasi modo e misura, modifica il suo comportamento sintomatico, allora vuol dire che il comportamento del paziente è finalizzato e che quei sintomi hanno uno scopo, un significato finalistico, in reciproca dipendenza con i significati delle persone con cui è in relazione significativa. In altre parole sono motivati a un doppio titolo: individuale e relazionale. La retroazione è un concetto principe in cibernetica, campo del sapere in cui i fenomeni vengono esaminati in termini di quantità d'informazione.  La retroazione esprime essenzialmente un processo, che indica che l'effettore ha informazione sull'effetto che ha prodotto. L'informazione che l'effettore riceve ha come scopo quello di permettere la diminuzione (processo a feedback negativo) o l'aumento (processo a feedback positivo) della deviazione all'uscita (effetto globale) rispetto ad una norma stabilita (omeostasi).  13.  I temi, nella sindrome psicorganica, o sono distrutti, cioè divengono fenomenicamente inapparenti (come nello sfacelo mentale della demenza) o sono destrutturanti (come nella confusione); quel che di comprensibilmente significativo si può ancora cogliere in essi è costituito da frammenti o spezzoni patoplastici (nel senso di Birnbaum), nel contesto di una sindrome dissociativa, secondaria al disturbo di coscienza. 14.  I temi endogeni appaiono scollegati dalle motivazioni e, quindi, dalla storia del soggetto. L'Io non domina più il suo tema, non ne può più disporre ma ne è posseduto e ne è spinto.  Il tema endogenizzato costringe l'Io, blocca la flessibilità del soggetto, nella normale ricerca delle alternative, nel perseguimento della meta della propria motivazione. La motivazione, quindi, sarà livellata e privata della inerente prospettiva volta al futuro. Il contenuto biografico del tema diventa smisurato, con autoriferimento, generalizzato, con delirio, e quindi, sganciamento dagli eventi, che costituiscono la trama dell'originale storia del soggetto, con la diversità e variabilità degli stimoli e delle risposte relativi alla diversità e molteplicità degli eventi stessi. Nella loro attualità, i temi endogeni si riferiscono simbolicamente a fasi precocissime dello sviluppo affettivo/cognitivo. Ma, cessata l'acuzie psicotica, non sono utilizzabili per un approfondimento psicoterapeutico: vengono dimenticati e, quando si ripresentano nel corso di un processo fasico, il soggetto non li rivive come se li avesse già vissuti. L'esperienza vitale dei sintomi endogeni non viene dinamicamente elaborata  dal soggetto dopo la loro scomparsa. I vissuti e le conseguenti forme di comportamento, sono dimenticati o sono parzialmente ed oscuramente ricordati, ma come "altro da sé", non come elementi vitali che l'io considera come suoi propri, facenti parte delle sue motivazioni, della sua storia personale. Nella esplicitazione dei temi il soggetto appare incapace di progettare il suo futuro. Non sono flessibilmente reattivi e co-rispondenti agli stimoli della relazione inter-soggettiva. L'osservatore non coglie una eventuale reattività co-rispondente agli stimoli del mondo interno. Sono fissi, cristallizzati, quale che sia l'originale e irripetibile storia del soggetto. Sono uguali per tutti i soggetti. Ma sono specifici della sindrome della quale sono sintomi (ansia endogena, depressione, mania, schizofrenia). Sono modificabili, con decorso formalmente identico per tutti i soggetti e per ciascuna sindrome (progressiva rarefazione della loro presenza nello stato di coscienza e conseguente presa di distanza dell'Io), come effetto di psicofarmaci più o meno specifici per una determinata sindrome (neurolettici, timolettici, ansiolitici). Sono "incomprensibili" (non sono psicologicamente derivabili). Escludono l'immedesimazione intuitiva. Non sono suscettibili di interpretazione efficace per il cambiamento. Il soggetto vive e soffre l'impossibilità di alternativa. Non è capace di distinguere. Si esprime con giudizi rigidi, incontrovertibili, totalizzanti. Le resistenze appaiono statiche, fuori dalla relazione intersoggettiva.  Nel colloquio lo psichiatra impatta nel "muro" del non sequitur. Non esiste scambio reciproco di significati. Persiste l'autoreferenzialità totalizzante con perdita della capacità di distinguere il me concernente dal non me concernente. I significati sono ancorati al soma secondo l'ordine causale; sono pertanto modificabili e/o estinguibili dalla terapia somatica, con modalità formalmente identiche per tutti i casi ed in ambedue gli spettri endogeni (schizofrenico e distimico), con tutti i tipi di psicofarmaci: presa di distanza dell'Io dal vissuto endogeno, rarefazione sino all'estinzione del vissuto endogeno nello stato di coscienza. Nella struttura del campo fenomenico endogeno possono inserirsi sequenze di fenomeni psicogeni, psicoreattivi ad un avvenimento, ad una condizione, ad una situazione, espressione di una patocaratterologia di base, sempre presente nelle psicosi endogene. La clinica offre una serie di evenienze nelle quali si coglie, ferma restando l'unità diagnostica di malattia, una successione nel decorso, o una mescolanza nello status, di fenomeni-sintomo psicogeni (motivazionali) e somatici, sia nel senso di endogeni, sia nel senso di psico-organici (causali). Questa evenienza è particolarmente evidente nelle psicosi endogene e, tra queste, nella depressione così detta maggiore, per la particolare compattezza fenomenico-sindromica che garantisce, nei limiti dell'empiria della clinica, una sufficiente unità diagnostica di malattia. Vi sono sindromi, per decenni considerate nevrotiche (psicogene), che sono state poi individuate come terreno elettivo per una successiva manifestazione di sindromi depressive, un tempo chiamate mascherate (oggi sarebbero chiamate sub-cliniche?); intendo riferirmi agli attacchi di panico, al disturbo ossessivo-compulsivo, all'anoressia. Nei cosiddetti "intervalli liberi" (che non sono mai liberi) tra una fase depressiva e l'altra emergono costantemente sintomi psicogeni (per lo più di tipo ansioso, istrionico e ipocondriaco), espressione di una determinata  struttura caratteriale. Tanto nel DSM-IV quanto nell'ICD-10 sono elencate, tra le depressioni, sindromi chiaramente psicogene, come la reazione depressiva, la personalità depressiva, la distimia, la depressione nevrotica, la nevrosi depressiva. 15.  Nell'ambito delle leggi che regolano la sua dinamica, l'Io collega i significati che attribuisce a sé, agli altri, al mondo in cui vive, re-agendo, o retro-agendo, agli stimoli, che gli provengono dal suo corpo, dalla sua mente, dagli altri, dall'ambiente in cui si trova, in quel luogo, in quel momento, dopo quel fatto o accadimento, in quella determinata circostanza, occorrenza, concorrenza, congiuntura, occasione, casualità. L'insieme di questi fattori intrecciati lo chiamiamo situazione; sia che si tratti di una situazione provocata (in parte) o subita (in parte o in tutto) dall'Io stesso; sia che si tratti di situazioni particolari a quel determinato individuo, sia che si tratti di situazioni limite, cioè situazioni comuni a tutti gli uomini (in quanto uomo) immutabili, definitive, incomprensibili, perché non derivabili da ulteriori fenomeni, cui fare comprensibile riferimento. L'attività dell'Io, in questo caso, procede per associazioni tematiche. I contenuti di questi temi sono tra loro in costante, dinamica e flessibile relazione di significato, ancorata alle motivazioni del soggetto, che hanno le loro radici nella storia del soggetto, nei suoi bisogni condizionati; strutturano desideri, aspettative, speranze; sono quindi volti al futuro o in forme di comportamento flessibilmente adattative all'equilibrio, oppure condizionano forme rigide di comportamento; ma, in ogni caso, sono  comportamenti strategici, cioè teleonomici, volti a raggiungere un obbiettivo, una meta. Reagendo o retro-agendo agli stimoli della situazione, o della condizione (stato perdurante), l'Io struttura ed elabora i significati che lo concernono accordandoli alle sue motivazioni nella direzione di un progetto intenzionale e flessibile, volto, quindi ad una meta futura. Sono significati, dunque, sollecitati dal presente che si collegano ad una storia personale, ad un passato che si "ripresentifica", e che, tramite desideri, aspettative e speranze, si proietta nel futuro. Nei temi psicogeni, pertanto, la catena dei significati motivazionali, elaborati dall'Io, struttura una successione tematica e, in questa, i temi mantengono una loro intrinseca, stabile, comprensibile, correlativa connessione fra presente, passato e futuro, tra mondo interno e mondo esterno, nella transitorietà di situazioni che mutano e passano, o nella durata di condizioni vitali che non cambiano, nella continuità o nella discontinuità delle scelte, nelle varie età  del ciclo vitale, nelle crisi di passaggio da una età del ciclo vitale, ad un'altra, nelle crisi reattive ad eventi decisivi, attesi o imprevisti, della storia individuale. La connessione significativa dei temi, nella psicogenia, si coglie attraverso l'analisi delle motivazioni in essi sempre presenti e dinamicamente operanti. La persistenza o il cambiamento dei temi sono sempre ancorati alla persistenza o al cambiamento dei motivi, in continuo tentativo di adattamento dinamico alle situazioni e alle condizioni, sempre volto al futuro. In ogni caso, tra motivo e manifestazione psichica si mantiene sempre, nella coerenza significativa, una unità di significato. I temi, manifestati nel presente, si proiettano teleonomicamente nel futuro attraverso i progetti, le tattiche e le strategie per attuarli.  Sono flessibili nel senso che variano, di continuo e in continuità, secondo le circostanze e le motivazioni del soggetto.  Si avvicinano al modo di tematizzare del soggetto "normale", in quanto reattivi e co-rispondenti agli stimoli del mondo interno e del mondo esterno, in continua e coerente relazione di significato nella mente del soggetto, oscillante tra presente, passato e futuro. La coerenza significativa si coglie attraverso l'analisi delle motivazioni sempre presenti e dinamicamente operanti. Si susseguono collegati in modo comprensibile e l'osservatore ne coglie la comprensibilità, a mezzo della immedesimazione intuitiva o dell'interpretazione. Sono elaborati dinamicamente dall'Io, secondo le operazioni sue proprie, che li considera "valori". Sono resistenti al cambiamento, ma in forma dinamica, all'interno della relazione intersoggettiva. Le resistenze si manifestano e sono coglibili in una serie di azioni, reazioni e retroazioni, nel corso della relazione intersoggettiva. Lo psichiatra si sente, allora, toccato, confrontato, a volte sfidato nella sua concezione del mondo o nel suo personale stile di comportamento. Ciò comporta una reazione, una serie di retroazioni con il paziente, che assumono denominazioni diverse, a seconda delle epistemologie dalle quali sono prese in considerazione (ad esempio: transfert, controtransfert, resistenza dinamica, retroazione positiva o negativa). Nell'ordine psicogenetico, il comportamento del paziente ed il comportamento dello psichiatra o dei familiari, reciprocamente reattivo e/o retroattivo attorno al sintomo e al problema esistenziale e familiare posto dal sintomo, sono, in parte, stereotipi e ridondanti e, in parte, flessibili ed autocorrettivi. Le oscillazioni del sintomo e dei comportamenti correlati dello psichiatra e dei familiari, la loro relazione, insomma, aumentano o diminuiscono di intensità, massimizzando o minimizzando gli effetti pragmatici del sintomo. Tutto ciò che riconosciamo come psicogeno ha relazione con l'attività propria dell'individuo, del soggetto, dell'Io, di un qualcuno (non di qualcosa) che così chiamiamo (o con altri termini analoghi), consapevole, parzialmente consapevole o inconsapevole del motivo di quel che vive esperienzialmente. Già questa affermazione lega la psicogenia ad una data metapsicologia, ad una asserzione cioè circa la struttura della psiche, l'identificazione delle parti di questa struttura e le loro relazioni e inter-dipendenze operative. 16.  L'azione psicotropa dello psicofarmaco si manifesta fenomenicamente al livello della Stimmung, dello stato d'animo, dello stato di coscienza, diminuendo, quando è efficace, la pressione dell'endogeno. Si verifica, allora: 1. una progressiva rarefazione, nel campo della coscienza dei significati rigidi, non relazionabili; 2. una progressiva presa di distanza dell'Io dal vissuto psicotico; 3. un progressivo spostamento dei temi dalla rigida e totalizzante  autoreferenzialità alla flessibile relazione, all'interno di una cornice di relazioni inter-soggettive, nelle quali il paziente potrà finalmente prender parte, attraverso lo scambio dei significati. Il farmaco può provocare, più o meno rapidamente, la diminuzione di intensità, la rarefazione, la scomparsa di sintomi endogeni i cui temi sono tuttavia legati alle  motivazioni e alla storia del soggetto. Questi effetti si verificano senza la partecipazione e l'impegno del soggetto che, in tal modo, non è impegnato ad un suo cambiamento, come esigerebbero i contenuti dei temi - intrisi di sofferenza, privazione e conflitti - e come potrebbe fare in un contesto ove il cambiamento è sub-ordinato alla psicogenesi e alle sue leggi, come il contesto della psicoterapia. Il farmaco può allora indurre e strutturare nel paziente, nei suoi familiari e nel terapeuta aspettative irrealistiche, fantasmatiche, erronee che viziano la loro relazione intersoggettiva e impediscono una corretta valutazione degli effetti farmaco e/o psicoterapeutici nel corso della terapia. Il paziente può attaccarsi alla credenza che il farmaco possa cancellare i conflitti motivazionali, alleviando in via endogena la sofferenza che ne deriva, invece, psicogeneticamente. I familiari possono pensare che il farmaco cambi i comportamenti oppositivi od alienanti del paziente sopprimendo, così, anche gli eventuali motivi familiari che possono esserne alla radice. Il terapeuta può sperare che il farmaco di per sé (ex opere operato) possa diminuire l'intensità dei sintomi, o li possa estinguere, senza la fatica del terapeuta (ex opere operantis) nel suo incontro con il paziente e le sue resistenze al cambiamento. Pertanto, il farmaco che non incide sulla strutturazione dinamica delle motivazioni, del carattere e dei problemi psicologici che ne possono derivare, può: _ ostacolare l'insight; _ passivizzare il soggetto nella relazione psicoterapeutica; _ vi può essere sostituzione di un sintomo con un altro sintomo se non viene rimosso il conflitto di cui quel sintomo è espressione; _ il paziente può pensare che non può affrontare il rischio del significato personale del sintomo, senza l'appoggio del farmaco; _ provocare un effetto placebo negativo.
ER  -