TY  -  JOUR
AU  -  Andreoli, Antonio
T1  -  Nosografia vs clinica dei disturbi mentali: dicotomia o dialettica?
PY  -  2000
Y1  -  2000-07-01
DO  -  10.1722/2774.28181
JO  -  Nóos
JA  -  Noos
VL  -  6
IS  -  3
PB  -  Il Pensiero Scientifico Editore
Y2  -  2026/05/30
UR  -  http://dx.doi.org/10.1722/2774.28181
N2  -  INTRODUZIONE Il cammino che andando dall'esame clinico alla diagnosi ci permette di conferire al malessere del paziente e alle cure del medico la dignità scientifica rispettiva di malattia e di trattamento non è mai stato né facile né evidente in psichiatria. Su questo percorso tortuoso, la nostra strada è spesso disseminata di ostacoli diversi ed imprevedibili e perfino interrotta per ampi tratti. Ecco perché la nosografia è, da sempre, una specie di demone della nostra disciplina: necessità, inquietudine, ossessione, ideale, cantiere incessantemente riaperto da una specie di passione speculativa radicata in un invincibile senso di insicurezza e in una affannosa rincorsa alle certezze del resto della medicina. Alla stregua del processo diagnostico, che ne rappresenta il fine e il risultato più importante, il dialogo tra nosografia e clinica non è, insomma, né facile, né immediato in psichiatria: il presente lavoro ha il duplice obiettivo di discutere questo problema e di dare un qualche contributo alla sua soluzione.  In guisa di introduzione vale la pena di sottolinere la rilevanza e soprattutto l'attualità di questi obiettivi. A lungo, i clinici più esperti hanno avuto tendenza a guardare con scarso interesse ai problemi nosografici, nel convincimento che essi comportano una riduzione abusiva dell'esperienza clinica. Nel rapporto discontinuo che si stabilisce nel nostro mestiere tra paziente, malattia ed eziopatogenesi è di gran lunga il primo che, col favore di una atteggiamento ispirato dalla psicoanalisi e dalla sociopsichiatria, arriva prima degli altri alla nostra considerazione.  Si può biasimare questo punto di vista? Pesa sulla nosografia il ricordo dei servizi resi al manicomio e l'immagine, dura a morire, di rifugio della disperazione terapeutica o di bastione dell'indifferenza o della resistenza al cambiamento. L'evoluzione della nosografia non sembra aver mai avuto un  ruolo trascinante sul piano dell'innovazione istituzionale o terapeutica. Vero è invece, o così è spesso sembrato agli operatori più impegnati, che reali progressi sono stati fatti in questo campo solo quando si son create delle migliori condizioni di accoglimento, di rapporto e di trattamento dei pazienti. E se, con l'apparizione dei più recenti sistemi di classificazione, il processo diagnostico è diventato più affidabile ed operativo, la constatazione che da allora la nosografia sembra essere scesa a patti con nuove, e talora miopi, politiche di gestione ha spesso mutato la benevola neutralità, o lo scetticismo, di molti psichiatri in un atteggiamento di aperta ostilità. Eppure ogni buon psichiatra clinico è senza dubbio convinto che ragionamento nosologico e processo diagnostico sono il perno della sua identità e lo strumento più importante e delicato del suo lavoro di ogni giorno. Ed è anche certo che questo stesso psichiatra potrà essere portato facilmente a riconoscere che senza una buona nosografia e delle diagnosi adeguate gli sarebbe impossibile mantenere quel contatto con l'etica scientifica che ha alleato da sempre psichiatria e società in un comune disegno di progresso e di liberazione, e si identifica poi con la filosofia di base della modernità. Ciò nonostante, vi si farà notare che il troppo peso dato alle classificazioni, ed anche un rapporto troppo stretto tra psichiatria e medicina, non possono non suscitare una certa perplessità nello psichiatra clinico, perché questi si è sempre sentito poco compreso e financo tradito da una nosografia che ha sempre risposto poco e male alla giusta pretesa di veder riconosciuta, e valorizzata, la specificità del suo lavoro quotidiano.  Una volta riconosciuto il peso di questi argomenti critici, va però ricordato ai clinici che gli indiscutibili progressi della nosografia sono oggi così male utilizzati proprio perché tanti di loro continuano a funzionare sulla base di modelli vecchi e superati. In effetti, tante cose sono cambiate nel corso degli ultimi anni che molti di noi non riescono a discernere con chiarezza le grandi linee direttrici del cambiamento in corso. Male informati dalla presentazione unilaterale dei nuovi sistemi diagnostici che ci vien fatta da un discorso di tipo neo-kraepeliniano, non troviamo allora altra risposta alle nostre attuali difficoltà che quella di richiedere a gran voce un ritorno alla psicopatologia di un tempo, nel convincimento, erroneo, che essa sarebbe di più grande aiuto per garantire un insegnamento clinico di valore e un approccio più umano e dinamico dei nostri pazienti.  In effetti, clinici valenti ed esperti di ricerca epidemiologica tendono ad usare sistemi di riferimento molto diversi e a valorizzare, in conseguenza, aspetti differenti del loro sapere quando procedono all'inquadramento di un problema e alla scelta del suo trattamento. Che troppo pochi sforzi siano stati fatti per sviluppare dei modelli nosografici suscettibili di avvicinare, o quantomeno di far dialogare, le loro rispettive posizioni è anche un'evidenza incontrovertibile. Si può fare qualcosa per ridurre questo contrasto? E non sarà, forse, vero che il paradigma nosografico empirico inaugurato dalle nuove classificazioni internazionali potrebbe servire meglio della nosografia, e della psicopatologia di un tempo, il progetto di far valere l'unicità del singolo paziente e la specificità del tipo di sofferenza che lo ha portato a consultarci? È proprio questa ipotesi che ci proponiamo di investigare nel presente lavoro.  ALLA RINCORSA DEI PROGRESSI SCIENTIFICI  DELLA NOSOGRAFIA MEDICA La psichiatria è sorta dall'intento di separare i segni patognomonici della malattia mentale dalle figure aspecifiche della sofferenza psichica, dell'indigenza e dell'abbandono. Dandosi lo scopo di ordinare la clinica della follia sulla base del solo dettato della ragione, la nostra disciplina prese le mosse da quel tronco comune della clinica moderna che fu il progetto  tassonomico della scienza illuminista e, più in particolare, da quella fiera determinazione con cui  le scuole mediche del XVIII secolo cercarono, in accordo con lo spirito dell'Enciclopedia, di mettere il libero esame al servizio dello studio e del sollievo della sofferenza umana. L'intento di alleare clinica, nosografia e scienza rappresentò dunque il cemento che permise di federare l'alienismo al resto delle scienze, mediche o non mediche che fossero. Di questo mito fondatore restano particolarmente validi quegli aspetti che: a) radicano gli obiettivi dell'attività professionale quotidiana del medico, i bisogni del paziente e l'organizzazione istituzionale in una logica decisionale coerente, e b) fondano il nostro modo di ragionare sui fenomeni morbosi in un riconoscimento simultaneo dell'importanza delle vicissitudini umane e soggettive di un dato paziente e dell'esigenza di giungere ad una rappresentazione dei suoi problemi basata sulla prova dei fatti. Gli psichiatri, o meglio gli alienisti come allora venivano chiamati, non tardarono però ad accorgersi che il compito che si erano dati era assai più complicato di quanto si fosse immaginato. Innanzitutto, i risultati delle loro ricerche nosografiche erano meno chiari e parlanti di quelli ottenuti dagli altri medici. Quando si trattava di stabilire dei modelli di malattia che potessero render conto dei dati ricavati dall'osservazione quotidiana dei disturbi mentali era molto difficile identificare delle categorie discrete e facilmente riconoscibili di pazienti. Come lo si direbbe oggi, affidabilità, accuratezza, specificità e sensibilità delle descrizioni lasciavano molto a desiderare. Inoltre, era particolarmente difficile legare le sindromi eventualmente osservate ai risultati dello strumento tradizionale di investigazione sperimentale in medicina: la dissezione anatomica del cadavere. Tutto ciò contribuiva a creare un clima di incertezza che lasciava inevitabilmente troppo spazio a tutte quelle forme di pensiero speculativo, filosofico o religioso che la rivoluzione scientifica appena iniziata avrebbe invece voluto mettere totalmente al bando. In effetti, il carattere  insoddisfacente della nosografia psichiatrica rappresenta un ostacolo quasi insormontabile per chi desidera subordinare la sua azione a dei criteri razionali di gestione e di costruzione del consenso. Questo problema è insomma responsabile di una pericolosa vulnerabilità della psichiatria a tutti quei fattori di stigmatizzazione della malattia mentale che, attraverso ogni sorta di meccanismi magico-confusivi, provocano svariate forme di rigetto dei nostri pazienti e, al di là delle apparenze, restano così forti anche nella società contemporanea. La storia successiva della nostra disciplina doveva confermare quanto il disturbo mentale resista ostinatamente al nostro tentativo di ricondurlo al concetto medico di malattia e, più in generale, al campo dell'epistemologia scientifica. L'emergere di nuovi campi del sapere sperimentale e di nuove metodiche di indagine microscopica pose rapidamente le premesse di un ulteriore sviluppo della diagnosi e della terapia, ma provocò, in presenza delle debolezze summenzionate del paradigma settecentesco della malattia mentale, una prima rottura, sanzionata dall'espulsione progressiva della clinica psichiatrica dal campo dell'istituzione medica. Proprio nel momento in cui quest'ultima andava incontro alla sua piena riconversione scientifica, con la nascita dell'ospedale moderno, la psichiatria o imboccò la strada di un confinamento asilare e carcerario o seguì, più raramente, il cammino di una specie di riconversione morale. Nel primo caso, diagnosi e nosografia si allontanarono rapidamente dalla loro missione clinica originaria piegandosi ad un paradigma di gestione della follia atto a giustificare, sul piano medico-legale, un progetto di custodia e di tutela delle gravi ricadute sociali dello scoppio della rivoluzione industriale. Nel secondo, essa conobbe una sorta di ritorno alle origini attraverso la preminenza data ad una missione aspecifica di cura e di riabilitazione fortemente marcata dall'appartenenza filosofico-religiosa dei suoi promotori. Dovette però spogliarsi del suo progetto scientifico e sociale. Una psichiatria minore resistette nel campo  dell'ospedale medico, atta più che altro a rispondere ai bisogni immediati di quest'ultimo. Ma il suo impatto e il suo ascolto rimasero, all'interno e fuori da quest'ultimo, estremamente limitati. In ogni caso, la psichiatria dovette rassegnarsi a venire a patti con la propria difficoltà a fare del concetto di malattia quel legante che altrove aveva così intimamente articolato la prospettiva clinica e il punto di vista scientifico della medicina. UN VIRCHOFF IN MENO Come abbiamo anticipato nella nostra introduzione, la psichiatria fece così la dolorosa scoperta che il perseguimento della sua missione clinica passava attraverso l'accettazione di un rapporto difficile e doloroso con la scienza medica. Con lo sviluppo delle tecniche di laboratorio emerse però un nuovo paradigma nosografico fondato principalmente sulla categorizzazione eziopatogenetica. Là dove un tempo il modello clinico si limitava ad articolare la malattia alla sindrome e ai suoi modi di evoluzione, la nuova medicina pose il rapporto tra eziopatogenesi e quadro clinico. In accordo con questa opzione, un'epistemologia positivista riscrisse i processi morbosi come entità strutturate meccanicisticamente, la malattia come una cosa e la diagnosi come una categoria concreta ed immutabile. Era, in fondo, la vittoria del punto di vista dogmatico sul punto di vista empirico, della malattia sul malato, della causa sulla contingenza. Vediamo tutti distintamente lo straordinario progresso che questa rivoluzione comportò per la nostra società, ma anche i seri problemi epistemologici che questo cambiamento di prospettiva implicava per la psichiatria.  Come da copione, ci si aspettò, ingenuamente, che lo studio delle cause della malattia mentale dovesse esser premiato da un successo comparabile a quello ottenuto con altri tipi di disturbi. Lo sviluppo rapidissimo della neurologia parve fornire mezzi adatti ad affrontare con successo la questione  dell'eziopatogenesi delle malattie mentali e diede corpo alla speranza di poter reintegrare il campo delle scienze saltando a piè pari le vecchie difficoltà legate all'incapacità di sviluppare delle categorizzazioni cliniche soddisfacenti della malattia mentale. Vi furono, in effetti, progressi estremamente significativi: con la chiarificazione dei rispettivi meccanismi eziopatogenetici, nuovi costrutti quali la paralisi progressiva, la meningoencefalite tubercolare, le psicosi tossiche e carenziali, le demenze senili, la malattia di Parkinson (un tempo considerata una nevrosi) assursero al rango di malattie a pieno titolo e ciò sembrò aprire la strada a una possibile riduzione della nosografia psichiatria alla neuropatologia. Invano si cercarono, però, le radici biologiche delle grandi psicosi e soprattutto le cause di quelle nuove malattie, le nevrosi, la depressione e i disturbi psicosomatici, che proprio negli stessi anni stavano contribuendo a dilatare enormemente il campo della nostra disciplina.  Sull'onda dei successi della neurologia e del nascente interesse della società e della medicina per le nevrosi, ma proprio mentre le contraddizioni summenzionate cominciavano a farsi pienamente luce, la psichiatria fece il suo ingresso all'Università. Si ampliava così l'orizzonte della sfida rappresentata dal progetto di stabilire un dialogo tra la clinica delle malattie mentali e le scienze. È interessante, però, notare che le due principali risposte date a questo challenge ci riportano all'insistenza del problema di sempre: costruire una nosografia che rendesse conto dei problemi della clinica a partire da una metodica di tipo empirico. Kraepelin, da un lato, applicò, con un certo successo, delle metodologie quantitative, derivate dalla nascente psicologia sperimentale, ad una rigorosa osservazione longitudinale dei sintomi delle grandi psicosi.  Su un secondo versante, a minimo comune denominatore di tipo ermeneutico, la psicopatologia, la fenomenologia e tutta una corrente della psicoanalisi cercarono di adattare la metodica tradizionale dello studio clinico  all'investigazione del funzionamento mentale, in quanto mondo soggettivo, esperienza psicologica e processo dinamico di attribuzione di senso e di valore. Nella scia del gruppo di Zurigo, esse applicarono questo approccio nel campo dei più diversi disturbi psichici, dalle nevrosi alle "demenze" giovanili e alla malinconia.  Entrambe le posizioni si urtarono però ad una doppia difficoltà. Da una parte, furono date risposte soltanto parziali al problema posto dalla necessità di identificare degli invarianti che permettessero di stabilizzare la variabilità clinica dei costrutti nosografici o le differenze di giudizio tra coloro che erano chiamati ad utilizzarli. Kraepeliniani e psicopatologi fallirono poi entrambi nel tentativo di ancorare le loro osservazioni cliniche ad una scienza del funzionamento mentale che valendosi, rispettivamente, della neuropatologia, della genetica e dell'epidemiologia o della psicologia dello sviluppo e di scienze umane quali l'antropologia, la sociologia o la linguistica, potesse assolvere quella funzione di validazione sperimentale che negli altri campi della medicina era così ben servita dalla patologia speciale e dalla fisiopatologia.  INGERENZE DELL'IMMAGINARIO: L'IMPOSSIBILE DIALETTICA  DEL SINTOMO OGGETTIVABILE E DEL MALESSERE MORALE Per molte ragioni la cui elucidazione andrebbe troppo oltre i limiti del presente lavoro, ma principalmente a causa di limiti epistemologici su cui ritorneremo nel paragrafo successivo, il divario tra queste due grandi scuole in luogo di diminuire ebbe tendenza ad aumentare. Da qui in poi, come vedremo, gli uni si volsero ad un mimetismo della nosografia medica alquanto riduttivo, gli altri verso una posizione ermeneutica, che, con la mediazione di un crescente  socio/psicogenetismo, finì per indirizzarsi o verso un mimetismo arbitrario della nosografia medica o verso un atteggiamento antinosografico senza sbocco. Una medesima e semplice contraddizione permette forse di comprendere questa situazione di stallo che ogni psichiatra della mia generazione ha ben conosciuto: quella che è in rapporto con la difficoltà di considerare, nel quadro del nostro ragionamento diagnostico-nosografico, l'aspetto eterogeneo dell'attività mentale e dei suoi determinanti. L'irresistibile ascensione del modello positivista all'interno delle scienze ha infatti comportato una riconversione della teoria medica che fa posto, nel pensiero kraepeliniano, o neokraepeliniano, alla sola psicologia sperimentale: il risultato è un progresso considerevole del ragionamento clinico sul piano della coerenza. Questo procedimento comporta però dei problemi pratici notevoli, perché marginalizza tutti quegli aspetti soggettivi ed intersoggettivi della malattia mentale che nella clinica psichiatrica quotidiana (valutazione, trattamento, risposta al trattamento), cioè quando questo stesso essere umano non è inquadrato, come paziente, in un setting di tipo sperimentale, giocano un ruolo ben più significativo che nel resto della medicina. Questi stessi aspetti, che chiamerei morali, cioè legati ai processi di attribuzione di senso e di valore, operano  massicciamente nel divenire di un dato disturbo e nelle sue vicissitudini terapeutiche, attraverso il rapporto che con detto disturbo è stabilito da colui che ne soffre e dal suo ambiente umano, naturale o istituzionale. Ma come inserire questa dimensione, per definizione inquantificabile, nel campo di una qualunque classificazione? E come risolvere il problema epistemologico di dare statuto di scienza al sapere pratico che le corrisponde? È molto probabile che Bleuler e i suoi fossero ben consci di questo problema, ma anche che si sentissero al tempo stesso assai disarmati nei suoi confronti e anche poco disposti ad assumerne pubblicamente la paternità psichiatrica. Non era, infatti, certo loro intenzione di presentarsi come gli eredi di quella psichiatria morale che sempre era stata più che marginale rispetto al mainstream della medicina.  Più tardi, tutta una corrente della psicoanalisi doveva gettarsi invece su questo campo di ricerca, cercando, con l'aiuto della psicologia dinamica, di costruire una conoscenza ed una nosografia di questo secondo versante della malattia mentale. Ma avendo fallito sia nell'obiettivo di tradurre ciò che c'è di più originale del pensiero analitico in termini medici, sia in quello di soddisfare le condizioni di una formalizzazione nosografica scientificamente accettabile, il risultato dei suoi sforzi fu soltanto quello di accrescere notevolmente la già grande confusione in questo campo.  Dietro questa difficoltà c'è una ingerenza dell'immaginario che si fa luce ogni volta che il clinico è obbligato a affrontare la doppia valenza dei disturbi mentali che abbiamo appena ricordato. Una stessa fuga dalla realtà sembra infatti caratterizzare la storia delle difficoltà incontrate dalla nostra disciplina nel tentativo di dare un inquadramento nosografico soddisfacente dei disturbi di cui è chiamata ad occuparsi. Il carattere apodittico e fideistico con cui Griesinger, o Kraepelin, o più recentemente Pardes, affermano che ormai le condizioni esistono perché si arrivi rapidamente alla dimostrazione delle cause neurologiche o neurobiologiche delle grandi psicosi endogene, o la pretesa che, addirittura, queste cause siano già state chiarite, ha il suo corrispettivo nell'ingenuità con cui Hartmann affermò in tutta buona fede nel 1953 che ormai la psicologia dinamica dello sviluppo rappresentava una base sufficiente per costruire una teoria psicoanalitica della schizofrenia. Tendenze simili sono presenti nella dottrina sviluppata attualmente dalla psicologia cognitiva, dalla psichiatria biologica o dalla psicoanalisi sia a livello della descrizione che della spiegazione dei più diversi disturbi di tipo caratterologico o ansioso-depressivo.  NUOVE STRADE DELLA NOSOGRAFIA PSICHIATRICA:  IL FILONE PSICOBIOLOGICO Risale invece proprio a Freud, un autore che aveva solide basi metodologiche in materia di investigazione scientifica, una posizione epistemologica di cui, dopo quanto discusso fino qui, possiamo misurare meglio tutta la portata. Freud non ebbe uno spiccato interesse per la nosografia, le sue costruzioni psicopatologiche non avendo altra ambizione che quella di un riordinamento provvisorio di un insieme di osservazioni che si rifacevano, nel suo approccio, al classico metodo del caso clinico. D'altra parte, i suoi frequenti riferimenti alla neurologia e alla neuropatologia erano solo un modo di relativizzare il suo procedimento clinico mostrandone i limiti strutturali e stabilendo al tempo stesso dei ponti con la scienza medica del suo tempo. In attesa di una comprensione piu soddisfacente delle basi biologiche del funzionamento mentale, non voleva, inascoltato da tanti discepoli di ieri e di oggi, che si prendesse la metapsicologia, una scienza del controinvestimento psicologico di un disordine in sé sconosciuto, per un tentativo di spiegazione "scientifica" o causale. C'era anche in Freud la visione chiara che i progressi della scienza avrebbero portato senza dubbio ad un rapido e significativo aumento delle conoscenze sul versante psicologico e sul versante biologico dei disturbi mentali e: a) questi due ordini di fenomeni erano eterogenei e perciò dovevano essere tenuti ben distinti, e b) sarebbe rimasto pur sempre difficile da spiegare un terzo ordine di fenomeni (che egli riservava alla psicoanalisi)  in rapporto coi processi attraverso i quali il biologico si trasforma nello psichico (e viceversa).  In altre parole, la posizione freudiana rinviava: a) all'esistenza di un rapporto non lineare tra gli elementi costitutivi del disturbo mentale e più in particolare alla irriducibilità dei fenomeni di ordine biologico e dei fenomeni di ordine psichico; b) all'esistenza di fenomeni di un terzo ordine,  che egli chiamò metapsicologici, non riconducibili alla logica della quantificazione sperimentale. Sul piano della teoria nosografica tradurrei tutto ciò con l'idea che l'ordinamento nosografico medico della malattia mentale emerge da un insieme di conoscenze che sono provvisorie, multidimensionali, discontinue e non lineari. A lato di queste conoscenze esiste poi un sapere non traducibile in termini nosografici, perché, come lo avrebbe detto forse Habermas, è discorsivo-biografico, e che eppure rappresenta un sapere pratico indispensabile per cogliere le diverse sfaccettature cliniche del disturbo mentale e le sue implicazioni in termini di cure e gestione istituzionale.  Nel corso degli anni successivi, questa posizione fu parzialmente ripresa dalla cosiddetta scuola psicobiologica, e più in particolare da J. de Ajuriaguerra e A. Meyer. A partire da una critica serrata dello strutturalismo diagnostico, che tanto a lungo aveva sotteso la sterile contrapposizione tra modello dinamico e modello neuropatologico della malattia mentale, questi Autori si sforzarono di costruire una nosografia aperta e multidimensionale, all'interno della quale il disturbo mentale veniva visto come il risultato del rapporto non lineare che si stabilisce, durante la costruzione delle funzioni psichiche e delle loro vulnerabilità tra innato ed acquisito. Su un terreno (inteso come bagaglio più o meno armonico di predisposizioni, come ordine preordinato delle tappe dello sviluppo, come insieme di modi di reazione e di risorse personali) si venivano ad articolare, grazie al supporto offerto da una plasticità delle funzioni corporee legato all'immaturità alla nascita, un ambiente (inteso come esperienza, interazione, comunicazione) e dei processi di investimento. Il principale punto debole di questo punto di vista, che si ritrova alla base del DSM-I, era in rapporto con il suo troppo grande anticipo sui tempi della ricerca. La developmental psychobiology, che avrebbe dovuto costituirne il nerbo scientifico, stentò più del previsto a spiccare il volo, mentre in neurologia e  neuropsicologia l'approccio costruttivistico rimaneva, con rare eccezioni, un semplice complemento del dominante punto di vista localistico e lesionale. Bisogna inoltre ricordare che il DSM-I continuava a far riferimento, a dispetto delle sue premesse teoriche, e in ragione di un insufficiente sviluppo della ricerca diagnostica, alla tradizionale concezione categoriale della classificazione dei disturbi mentali, e che questo era un suo limite molto importante. A partire da queste incerte basi scientifiche, l'intuizione innovatrice che era alla base della critica del "fissismo" tradizionale della nosografia psichiatrica ebbe certo degli effetti positivi, al momento in cui si trattava di aprire la nostra disciplina e le sue istituzioni a delle profonde riforme, ma non potè evitare di fare il giuoco di una psichiatria di obbedienza cosiddetta "psicosociale" che sboccò su una situazione di  anarchia diagnostica e di confusione nosografica estreme.  Il lavoro degli Autori summenzionati introdusse comunque una novità estremamente importante. La psicobiologia mise, infatti, al centro del suo sforzo teorico e nosografico il problema di sviluppare dei "modelli  provvisori" di malattia mentale (e non dei disturbi strutturati in sé), che potessero rispondere alle necessità  del paradigma scientifico della medicina senza tagliar corto alla complessità dei determinanti psico-socio-biologici del disturbo psichiatrico. Tentando di far dialogare queste dimensioni eterogenee, eppur indissociabili, questo punto di vista recepì per la prima volta, all'interno di un modello nosografico, la questione epistemologica fondamentale  della complessità e della discontinuità della malattia mentale dell'essere umano. Un importante sviluppo di questa fase è legato al progresso della ricerca psichiatrica ispirata alle scienze umane, che ebbe il suo principale mentore in H.S. Sullivan. Nessuno ha contribuito più di questo Autore alla presa di coscienza delle insufficienze della nosografia tradizionale a render conto della diversità delle situazioni cliniche e della ricchezza del rapporto col  singolo paziente. Nonostante il suo accordo fondamentale con Freud sulla questione della irriducibilità della dimensione "morale" del disturbo psichiatrico al modello della ricerca quantitativa, la corrente socio-psichiatrica da lui guidata fece un enorme sforzo per far avanzare la ricerca quantitativa sugli aspetti interattivi, comunicazionali e sociologici della malattia mentale, fornendo così nuovi strumenti per un approccio multidimensionale alla diagnosi della malattia mentale. VERSO IL DSM ED OLTRE:  VITTORIA FINALE DEL DOGMATISMO KRAEPELINIANO  O RIVINCITA DELL'EMPIRISMO CLINICO?   Giungiamo così, dopo un lungo itinerario, al punto principale su cui fissare la nostra attenzione e che è rappresentato da quanto si sta muovendo nel campo della nosografia psichiatrica da una quarantina d'anni a questa parte. Questo periodo è stato marcato da grandi cambiamenti che hanno  radicalmente modificato il nostro approccio al problema della diagnosi e più in generale al rapporto che si stabilisce tra valutazione clinica e inquadramento psicopatologico.  La vera novità, introdotta dai diversi "cloni" del DSM-III, risulta meno da una diversa denominazione delle categorie diagnostiche, derivate da periodici, massicci lavori di review della letteratura e pur sempre legate al sapere preesistente, che dalla introduzione di sistemi empirici della diagnosi e ancor più dalla nuova concezione della malattia che è alla base del sistema di classificazione. Chi legge il DSM con gli occhi della nosografia di un tempo e senza tener conto della epistemologia che lo sottende, rischia di non comprenderne affatto la logica e dunque anche di porsi in una posizione intellettuale che impedisce di usarlo convenientemente. Citiamo anche, come esempio, la tendenza a considerare come un tutto unico il sistema DSM e il  neo-kraepeliniano ICD-10. Al di là di una apparente prossimità nella scelta delle sindromi, l'impostazione teorica dei due sistemi, l'uno empiricamente fondato, multiassiale e prototipico, l'altro legato ad una logica categoriale e non multiassiale, è sostanzialmente diversa. La tendenza a credere che sostituendo l'ICD-10 al DSM si difenderebbe meglio il punto di vista clinico è ugualmente erronea, perché l'ICD-10 ci sposta di nuovo verso il versante dogmatico tradizionale della psicopatologia e della nosografia. L'ICD-10 è in realtà spesso bene accetto perché non contraria l'abitudine, estremamente diffusa in Europa, di valersi, nella pratica della valutazione diagnostica, non dell'enunciato dei criteri diagnostici DSM per identificare un prototipo, ma della sindrome DSM per porre in seguito, in accordo con l'atteggiamento nosografico di sempre, un giudizio categoriale di presenza/assenza.  Per ben comprendere la logica non kraepeliniana introdotta da Spitzer col DSM-III, bisogna considerare che in questo sistema: a) il concetto di malattia psichiatrica è ridotto al disturbo: a.1) non si basa sull'assunto che la sindrome ha limiti precisi o relazioni gerarchiche rispetto ad altre sindromi, a.2) né sull'assunto che essa è sottesa da un'entità morbosa strutturata e eziopatogeneticamente fondata,  ma corrisponde soltanto alla evidenza clinica di un certo insieme di relazioni; b) la diagnosi è un processo empirico che porta al riconoscimento di queste relazioni attraverso il reperimento di una serie di specificità stabilite sulla base di criteri convenzionali; c) la scelta di detti criteri convenzionali è basata sui risultati della validazione empirica della loro efficienza in termini di affidabilità, accuratezza, sensibilità, specificità e validità clinica; d) i diversi tipi di sindrome non solo non sono mutualmente esclusivi, ma anche distribuiti, salvo eccezione, su assi diagnostici indipendenti e che fanno riferimento a realtà eterogenee; e) la sindrome, e la diagnosi corrispondente, non solo hanno valore di convenzione, ma sono anche, per definizione, "provvisorie". Esse son dunque soggette a sistematiche revisioni in funzione dell'evoluzione  di una ricerca e di conoscenze cliniche di cui rappresentano, in teoria, il livello di sintesi compatibile col migliore accordo possibile, a un dato momento, in una data comunità di esperti.  Se si tiene presente questa filosofia, lo sviluppo del sistema DSM, e più in particolare il suo clone DSM-III-R, ci si accorge che quest'ultimo non rappresenta affatto, come troppo spesso è stato sostenuto, un ritorno al punto di vista kraepeliniano, ma piuttosto un distacco definitivo da quest'ultimo attraverso il rilancio di un empirismo clinico che fa posto al carattere complesso ed eterogeneo del disturbo psichiatrico. Inoltre, la rinuncia ad ogni giudizio di tipo "eziopatogenetico", e la valorizzazione conseguente dei rapporti di interazione in luogo dei rapporti di concatenamento causale tra i diversi componenti di un dato quadro sindromico, non risultano affatto da una resa al pragmatismo riduttivo, ma emergono piuttosto da una nuova e sofisticata concezione nosografica che è in diretta continuazione con l'evoluzione del pensiero epistemologico degli ultimi decenni. Il più importante risultato di questo cambiamento corrisponde all'uscita dal vicolo cieco: malattia mentale come "cosa" e genesi della malattia mentale come processo meccanico. Il disturbo DSM-III altro non è, infatti, che la più adeguata delle rappresentazioni possibili di un dato prodotto di interazioni fattoriali discontinue e non lineari, un modo di entrare nell'era di una malattia che si ispira di più al mondo della meteorologia e del virtuale, che alla concretezza del dato di fatto in senso positivistico. Per una volta, inoltre, la scelta della complessità e della discontinuità si è risolta con un guadagno molto significativo, e non con una perdita, sul piano dell'efficienza diagnostica.  Come lo abbiamo già menzionato, l'apparizione di condizioni favorevoli ad un superamento delle difficoltà tradizionali della nosografia psichiatrica non è solo il risultato del lavoro di un gruppo di ricercatori particolarmente dotati e creativi, ma è legato ad una più generale evoluzione della nostra cultura e  della nostra società. L'apparizione di una vera e propria civiltà del virtuale sta  infrangendo quella credenza diffusa nella superiorità, e nella concretezza, del reale come prodotto dei sensi, che è stata a lungo l'ostacolo più insidioso ad una adeguata valorizzazione del mentale in medicina e il migliore alleato della sua stigmatizzazione come oggetto di sofferenza. Parallelamente, tutta una nuova epistemologia della complessità ci aiuta a far riconoscere più facilmente le specificità dei fenomeni che costituiscono il nostro oggetto di lavoro. Parallelamente ancora, il progresso delle metodiche di valutazione, la disponibilità di strumenti informatici ad elevato potere di computazione e il ricorso a nuove metodiche statistiche di tipo multivariato, hanno permesso se non di risolvere, almeno di controllare parzialmente il principale problema su cui era naufragato il progetto della psicobiologia: come trovare mezzi idonei ad ordinare e padroneggiare l'enorme numero di variabili richieste da simulazioni statistiche che non tradiscano la realtà clinica.  La filosofia diagnostica che abbiamo appena discusso segna anche un'occasione per non più spostare, come in passato, sulla nosografia un dibattito di scuole, paesi e culture che può esprimersi in modo più costruttivo, e meno sterile, su altri piani di confronto. Essa rende, al contrario, a questa stessa nosografia una funzione di strumento di dialogo, di discussione e di movimento che è in accordo coi tempi che viviamo. Così, malgrado il ritorno ad un discorso psichiatrico più centrato sul legame di parentela della nostra disciplina con le scienze, stiamo assistendo, al contrario di ciò che in tale frangente avvenne sistematicamente in passato, ad un parallelo e netto aumento di attenzione per i problemi clinici posti dalla pertinenza pratica della metodologia diagnostica, quando si tratti di inquadrare dei disturbi psichiatrici e di decidere delle loro politiche di gestione e di trattamento. In un'epoca di accesso estremamente facile a basi di dati in rapidissima espansione, la nuova nosografia è diventata, inoltre, un sistema  indispensabile di consultazione e di scambio di conoscenze cliniche e, sotto questo profilo, moltiplica praticamente all'infinito le nostre superfici di interazione. Nel frattempo, lo sviluppo delle neuroscienze ci porta sempre più lontano dall'idea che il cervello è un organo declinabile in termini lineari, e mette sempre più l'accento sulla plasticità, la  sovradeterminazione e la globalità dei processi nervosi.  Parallelamente, lo studio psicobiologico e neurocognitivo dello sviluppo dell'individuo e della specie sta dando ragione a quanti hanno valorizzato da sempre l'importanza dei fenomeni di trasduzione biologica dell'esperienza. Infine, in una medicina caratterizzata dal rapido crollo delle frontiere delle specialità classiche e da un funzionamento sempre più diffuso "a rete" la logica "soft" della nosografia contemporanea rappresenta un "atout" estremamente importante per una psichiatria che deve posizionarsi in modo meno rigido all'interno e all'esterno delle frontiere della medicina. Sostanzialmente, stiamo assistendo ad uno sviluppo parallelo, e non mutualmente esclusivo, della problematica clinica, della problematica gestionale e della problematica scientifica a cui è stata tradizionalmente legata la costruzione della nosografia psichiatrica e, contemporaneamente, ad una diffusione orizzontale di questo stesso processo, attraverso un rapporto sempre più esteso con tutti gli altri campi della medicina. Questa è la grande sfida che, in passato, il progetto nosografico della psichiatria non potè raccogliere, trovandosi poi inevitabilmente imprigionato in tutta quella serie di malintesi che abbiamo già ricordato. È necessario quindi che l'importanza dei fattori di novità su cui abbiamo attirato l'attenzione dei lettori sia fatta percepire più chiaramente a quanti sembrano non vedere per nulla cosa c'è di più significativo nella recente evoluzione della problematica diagnostica in psichiatria.  E IL PROBLEMA MORALE? DUE ESEMPI CONCRETI DI UN NUOVO APPROCCIO NOSOGRAFICO: I DISTURBI PSICHIATRICI ACUTI  E I DISTURBI DI PERSONALITÀ Due seri problemi debbono essere ricordati, quando ci si accinge ad operazionalizzare un sistema di decisione clinica basato sui nuovi sistemi diagnostici. Il primo è già stato ricordato ed è in rapporto con la non comprensione della logica di tali sistemi e il loro uso dogmatico e reificante. Ciò è favorito dalla rapidità e dall'ampiezza dei cambiamenti in corso: in tale situazione è comprensibile che si sviluppino delle reazioni difensive volte a valorizzare la diagnosi come strumento di controllo o di semplificazione della pratica clinica. Questi limiti non dovrebbero però essere imputati, come troppo spesso accade, allo strumento, ma piuttosto alla miopia di chi lo usa in modo distorto.  Il secondo problema corrisponde alla diffusa tendenza a pensare che l'esigenza di rigorosa validazione empirica degli strumenti di decisione clinica, e quindi anche i nuovi sistemi diagnostici, sono responsabili dell'attuale, pericoloso disinteresse par la dimensione dinamica e morale della cultura istituzionale e della pratica psichiatrica. Riemerge, qui, un antico demone della nostra disciplina, e più in generale della nostra cultura, che agita da secoli lo spauracchio di una specie di incompatibilità tra scienza e morale. Si tratta di un punto importante, e di cui oggi si può far apparire più facilmente il rilevo, poiché la questione morale si sta riaffermando in modo sempre più forte in medicina, attraverso il dilagare della problematica etica ma anche grazie all'emergere di problematiche di gestione che ci rinviano al ruolo essenziale dei meccanismi di identificazione, di  investimento e di motivazione nella ricerca di strategie di qualità e di metodi di lavoro più efficienti.  La psichiatria dinamica ha, sotto questo profilo, un interesse particolare, perché ha sviluppato un sapere "morale" (che non deve esser confuso con le conoscenze scientifiche stricto sensu), che può avere un ruolo importantissimo sul piano della pratica clinica. A lato di una nosografia scientifica centrata sul disordine e sul trattamento medico conviene dunque valorizzare, non in opposizione, ma come complemento di conoscenze scientificamente provate, tutte quelle forme di sapere "morale" che possono influire sulla coerenza delle cure, la qualità dell'ambiente umano, la motivazione degli operatori e, attraverso questi stessi fattori, sull'efficienza della gestione del malato. Per inserire questo sapere, e le pratiche ne derivano, in un processo razionale di decisioni cliniche conviene ordinarne l'uso e le forme alla identificazione di un registro nosografico diverso da quello del disturbo e che è quello del "problema clinico pratico". Se, infatti, il disturbo rinvia al registro specifico della conoscenza medica empiricamente documentabile, il "problema" rinvia al registro aspecifico, ma non meno importante, sul piano dell'efficacia dell'azione medica, del malessere e delle contraddizioni umane in senso lato. Per illustrare meglio quanto detto, prendiamo l'esempio concreto di un settore psicopatologico di cui ci siamo occupati personalmente nel corso degli ultimi anni: quello dei disturbi psichiatrici acuti. La psichiatria classica non aveva mostrato, generalmente, un interesse nosografico particolare per questo capitolo della nostra clinica, limitandosi ad articolare episodio e decorso, scompenso e stabilizzazione secondo una logica deterministica che non lasciava molto posto alla specifità e all'originalità dei fattori di discontinuità associati all'emergere della situazione acuta. La psichiatria comunitaria l'aveva, in fondo, imitata facendo del concetto di crisi una  diagnosi e limitandosi a rovesciare il rapporto gerarchico tra fattori di tipo sintomatico e fattori di tipo psicosociale in omaggio a una logica psicopatologica che riproponeva di fatto il modello dello "scompenso". Queste due concezioni nosografiche non possono soddisfare il clinico che si occupa di disturbi mentali acuti, perché questi sa bene che senza controllo efficace dei sintomi, ma anche senza chiara coscienza della necessità di inquadrare e integrare, al di là di questo stesso controllo, la situazione di crisi di vita in senso lato, nessun servizio d'urgenza, o di trattamento intensivo, può funzionare con il livello di consenso, l'elasticità d'organizzazione e l'efficienza terapeutica ottimali. Esiste, infatti, in ogni disturbo psichiatrico acuto una logica complessa e non lineare tra almeno due ordini di fattori (ne esistono certamente altri molto importanti, su cui però non abbiamo il tempo di soffermarci). Troviamo, infatti, da una parte una serie di invarianti epidemiologiche, biologiche, cognitivo-comportamentali che sono superindividuali, specifici e quantificabili. Questi fattori configurano un dato disturbo come una malattia nel senso medico classico. Dall'altro lato, ci imbattiamo in una serie di fenomeni discontinui in rapporto con la qualità dell'esperienza soggettiva, l'investimento affettivo e le motivazioni, la comunicazione familiare ed istituzionale e l'interazione socio-culturale. Questi fattori sono aleatori, aspecifici e contingenti e configurano il detto disturbo come una "crisi". Le dinamiche e le intricazioni rispettive di questi due ordini di fattori sono del tutto imprevedibili, ma  i risultati della ricerca clinica mostrano che entrambi contribuiscono in modo assolutamente determinante all'esito della terapia e al divenire del malessere del paziente. La nosografia contemporanea, che tiene conto simultaneamente degli aspetti sindromici classici, e di fattori di altra struttura quali la personalità, lo stress, la malattia non psichiatrica o il terreno funzionale globale del paziente, e che non pretende di essere easustiva, o definitiva, per rapporto all'individuazione dei diversi ingredienti di un dato disturbo  mentale, ci consente di muoverci più liberamente quando si tratta di operazionalizzare i nostri modi di intervento o di ridisegnare il ruolo della psichiatria nel quadro del lavoro multidisciplinare.  Questi progressi sono però solo potenziali. L'uso corrente di qualsiasi tipo di nosografia tende ad attenuare e perfino a sopprimere le differenze tra fattori di diverso ordine. Ciò non è dovuto soltanto all'interpretazione che è concretamente data delle nuove classificazioni diagnostiche sotto la pressione delle difficoltà cliniche quotidiane, ma anche a un atteggiamento antico che porta a considerare la diagnosi in modo totalizzante e a non considerare il fatto che essa serve esclusivamente a inquadrare gli elementi oggettivabili del quadro clinico. Il caso dei disturbi di personalità ci appare, da questo punto di vista, esemplare. Molti si lamentano (la maggioranza dei clinici rimane, nella maggioranza dei paesi psichiatricamente sviluppati, di orientamento psicodinamico) della scomparsa del costrutto di nevrosi dai nuovi sistemi diagnostici e combattono, perciò, l'uso di questi ultimi. Ora, la decisione di rimuovere il costrutto nevrosi non significa che la nozione corrispondente non si riferisca a un problema importante, ma soltanto che i tentativi di operazionalizzare tale nozione rispettando i rigidi criteri empirici della diagnosi medica stricto sensu hanno dato scarsi risultati. Piegare il concetto a questo requisito non sarebbe d'altra parte corretto, perché quando ciò viene fatto, il risultato ricorda da vicino quello ottenuto con i disturbi ansiosi o i disturbi di personalità. A questo punto né lo psicoanalista, né il medico sono soddisfatti. La nevrosi dello psicoanalista e il disturbo di personalità dello psichiatra non hanno, infatti, niente in comune, perché ricoprono delle realtà del tutto eterogenee. La loro dicotomia diventa una dialettica se ci soffermiamo a constatare che essi non sono "cose",  ma solo modi di porre un problema di cui è valorizzato in un caso il polo scientifico e nell'altro il polo morale. Il disturbo di personalità riempe una funzione di rappresentazione del  disturbo a dei fini medici e gestionali che la nevrosi ha ben dimostrato di non poter assolvere. La nevrosi si indirizza all'esistenza di un rapporto soggettivo e intersoggettivo totalmente irrazionale a un dato tipo di vulnerabilità, peraltro spesso colto dal disturbo, rapporto di cui le scienze mediche della mente, siano esse di derivazione neurocognitiva o neurobiologica, non sanno assolutamente farsi carico. Ma anche quando sia accettato che nevrosi e disturbo di personalità ricoprono realtà biologiche, emozionali, comportamentali e psicologiche altrettanto diverse che la ripetizione e la compulsione di ripetizione, il problema è solo rinviato. Lo psichiatra che è, come colui che qui scrive, anche psicoanalista non potrà domandare che gli sia riservato illico quel pezzetto del malato che corrisponde alla nevrosi. Per conquistarsi un posto in medicina dovrà pur sempre fare uno sforzo nosografico per mostrare che la sua metodica risponde a un problema pratico e a delle soluzioni di tal problema pratico di cui si tratterà di trovare, provare e collocare l'importanza a latere del disturbo medico. Come fare ciò se ci si rifiuta di prender atto della conoscenza psichiatrica e di dialogare con essa?  Eppure, al di là della scelta terapeutica puntuale, e al malato visto nella prospettiva "dello standard clinical trial" e della clinica come insieme di disturbi scientificamente fondati, la vita quotidiana dei servizi ci fa apprezzare l'importanza estrema di ogni sorta di problemi umani che sono legati all'atteggiamento o alle reazioni nevrotiche di chi si occupa della malattia mentale. Il riferimento ad una concezione nosografica che lasci spazio alla presa in conto di tali problemi "morali", a livello della valutazione, del trattamento e della gestione dei più diversi aspetti della malattia mentale, del suo trattamento e della qualità dell'ambiente umano ha un valore terapeutico ed economico di cui abbiamo dimostrato in altra sede l'enorme importanza in termini di costi della malattia, costi del personale e spesa sociale. CONCLUSIONI: NOSOGRAFIA VS CLINICA,  DICOTOMIA O DIALETTICA? La tesi che abbiamo sviluppato potrebbe apparire azzardata, ma ci sembra suffragata da solidi argomenti. Abbiamo suggerito che l'evoluzione del concetto di malattia medica e la sua applicazione ai disturbi mentali presenta dei limiti, e ha comportato un certo numero di contraddizioni. Queste difficoltà sono sfociate nella costituzione di due grandi tendenze del pensiero nosografico di questo secolo, affiliate rispettivamente ad un punto di vista dogmatico e ad un punto di vista empirico. Abbiamo ugualmente sviluppato l'idea che esiste un rapporto di parentela, all'interno di questa corrente empirica, tra la concettualizzazione nosografica che risale al pensiero psicoanalitico di Freud, alla psicobiologia di A. Meyer e alla fenomenologia descrittiva di R. Spitzer (DSM-III-R). Facendo questo, non abbiamo voluto affermare l'esistenza di una comunità di pensiero tra questi Autori, ma solo evocare un asse di riflessione che sottolinea le difficoltà epistemologiche specifiche del dialogo tra nosografia e clinica in psichiatria e che è generalmente poco conosciuto malgrado la grande importanza delle sue ricadute pratiche. Se si riprende il Traité de l'aliénation di Pinel, ci si accorge che questa problematica è presente fin dai primordi della psichiatria medica. Si tratta di una posizione che valorizza  da una parte la complessità e la discontinuità dei diversi ingredienti della malattia mentale e dall'altra il carattere irriducibile del rapporto tra l'aspetto oggettivabile, e quantificabile, e l'aspetto morale del disturbo mentale. Da sempre, il progetto nosografico della psichiatria si scontra con questa dialettica e la sua tendenza a trasformare quest'ultima in una dicotomia ci rinvia ad una specie di sfida alla nostra capacità di costruire un'epistemologia clinica dell'umano.  Nel suo comprensibile tentativo di non perdere contatto con gli sviluppi e la metodologia delle scienze, la nostra disciplina ha dovuto misurarsi da sempre con questo problema. Impegnata a concettualizzare la malattia di una mente, che si presenta come il prodotto di un lungo processo ontogenetico attraversato dall'azione di fattori discontinui ed eterogenei, essa non poteva sottrarsi a una prova che è stata risparmiata a quanti si sono dedicati allo studio della malattia di un organo osservabile in laboratorio e già dato alla nascita.  Abbiamo cercato di mostrare che le contraddizioni e gli errori più gravi non sono tanto risultati, nel corso di questo sforzo, dagli inevitabili limiti epistemologici che la psichiatria ha  spartito, ad ogni tappa della sua evoluzione, con la scienza medica o la filosofia del suo tempo, ma piuttosto dalla sua tendenza a nascondersi, o a negare l'esistenza della difficoltà che abbiamo appena menzionato. Abbiamo anche sottolineato che la difficoltà a sviluppare un approccio multifocale al disturbo mentale sembra risultare dall'ingerenza di una difficoltà specifica del pensiero quando è posto di fronte alla necessità di sviluppare un paradigma dell'umano, e della sua sofferenza, che concili conoscenza scientifica e sapere morale. È consolante pensare che attraverso questa sua difficoltà la psichiatria si imbatte nella sfida cruciale della modernità.  Se si considera che l'identità della psichiatria è intimamente legata alla scelta di mettere al centro dell'attenzione del clinico il rapporto a quel luogo di non sapere, o di perdita di controllo del nostro sapere, che la vita affettiva degli esseri umani fa continuamente apparire nell'esperienza clinica quotidiana, si capisce forse meglio perché il probabilismo di Spitzer, la psicobiologia di Meyer e il monismo imperfetto di Freud ci siano apparsi, in fondo, vicini. Come designare, infatti, questo luogo di non sapere che articola la dialettica di saperi diversi e eterogenei sull'umano? Soggetto? Dimensione morale? Imprevedibile, e incontrollabile, intrico di contingenze e di concatenazioni di un sistema troppo complesso di variabili? Il compito difficile di chiarire questo punto va al di là delle ambizioni del presente  lavoro. Ci basta, in questa sede, designarne l'esistenza e le pesanti ricadute della sua presa in conto o della sua evacuazione sul successo e l'insuccesso delle nostre attività quotidiane. E sottolineare che tutte le dicotomie difensive che sorgono dall'incontro con questa dimensione, che è quella della malattia mentale come distorsione dell'esperienza, dell'intuizione, della fantasia, dell'identificazione, e dei processi di attribuzione di senso e di valore, non dovrebbero rinviarci alla ricerca di modelli presi a prestito da altre discipline (la filosofia, la religione, ecc.) ma semplicemente all'etica clinica di quello scienziato delle vicissitudini quotidiane dell'umano che è ogni medico degno di questo nome.    È questo d'altronde l'interesse principale del concetto freudiano (e non psicoanalitico in senso lato) di inconscio: questo concetto, derivato dalla e applicato alla esperienza clinica quotidiana, ha infatti il merito di designare il luogo di non sapere che continuamente emerge da questa stessa esperienza, e le reazioni contraddittorie scatenate da questo problema a livello del nostro funzionamento mentale. Il limite del dibattito nosografico, di cui abbiamo discusso in questo articolo, sarebbe allora fondamentalmente un limite nevrotico? La nosografia psichiatrica sarebbe stata malata di un bisogno nevrotico di idealizzare le proprie capacità e di rimuovere, in conseguenza, i segni dei propri limiti? Non andremo oltre sulla pericolosa china, lasciando al lettore di rispondere lui stesso a queste due domande.  Quale che sia il suo avviso, c'è ragione di rallegrasi che il progresso umano e scientifico della nostra società, e il conseguente sviluppo della nostra disciplina, comincino a render possibile se non il superamento delle difficoltà che abbiamo discusso, almeno un confronto più sereno con le pesanti ricadute cliniche che esse hanno determinato in passato.  E che si veda spuntare, nel mondo psichiatrico, una più grande capacità di affrontare in modo meno confusivo e unilaterale le difficoltà etiche e epistemologiche inerenti alla costruzione di una nosografia psichiatrica più adeguata ai bisogni clinici dei nostri pazienti e delle nostre istituzioni. 
ER  -